建設業一人親方等労災保険特別加入申込フォーム

トキワビジネス建設業共済会　様
下記の事項を誓約し、労災保険特別加入の申し込みをいたします。

作業に従事する際は、労働安全衛生法、労働安全衛生規則の関係事項を遵守し、安全衛生には十分注意いたします。
加入時には身分証明書（運転免許証、パスポート、行政等が発行した身分証明書で顔写真付きのもの）を提出し、氏名、住所に変更が生じたときは、速やかに連絡いたします。
特定業務に一定期間従事し、健康診断（無料）の必要がある場合は、指定期間内に受診します。
労働保険料の納付が遅延した場合、または提出した書類に事実と異なった記載があった場合は、脱退等の処理をしても異議を述べません。また、加入以前のケガや病気を労災申請いたしません。
共済会の運営（総会等の出席並びに議決・承認等）については、関与社会保険労務士に委任します。
貴会を退会する場合には会員証を速やかに返却いたします。

※本フォームから送信いただいた身分証明書等の画像データは、トキワビジネス建設業共済会のIPアドレスからのみ閲覧できるようセキュリティ対策を行っております。

1. 個人情報の入力

トキワビジネス建設業共済会及び関与社会保険労務士は、取得した個人情報を共済会事業業務の目的以外に使用いたしません。また、個人情報を他に漏らすことはありません。
個人情報の取り扱いに関してはプライバシーポリシーをご参照ください。

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身分証明書

身分証明書の写真をこちらよりアップロードしてください。
※後日送信される場合は自動返信メールの案内に従って送信してください。
※運転免許証は裏面の写真もアップロードしてください。

身分証明書の種類（アップロードした方のみ）

運転免許証パスポートその他（行政等が発行した身分証明書で顔写真付きのもの）